Мировому судье судебного участка № _______
г. _____________________________________
Заявитель: _________________________
(Ф.И.О. потерпевшего или его
близкого родственника)
Паспорт: серия______, №________________
Выдан «___»__________, орган, выдавший паспорт, место рождения:_________________,
Гражданство:___________________________
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________
Лицо, привлекаемое к уголовной
ответственности: _______________________
(Ф.И.О.)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________
________________________________________
(указать другие известные данные)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возбуждении уголовного дела
частного обвинения
"___"_________ г. в ____ часов ____ минут _________________________________
(лицо, привлекаемое к уголовной ответственности), находясь по адресу: ___________________________________________________________, в ходе ссоры, ударил левой рукой в область правой щеки _________________________,
(потерпевшего)
причинив ему физическую боль, согласно медицинским документам причиненные (лицом, привлекаемым к уголовной ответственности) (потерпевшему) телесные повреждения, не повлекли вреда здоровью.
Таким образом, (лицо, привлекаемое к уголовной ответственности) совершило преступление в отношении (потерпевшего) предусмотренное ч. 1 ст. 116 Уголовного кодекса Российской Федерации.
Для подтверждения факта и обстоятельств совершенного преступления в суд
необходимо вызвать следующих свидетелей:
1. ___________________________________________________________________.
(Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес)
2. ___________________________________________________________________.
(Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес)
3. ___________________________________________________________________.
(Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес)
Примирение между ____________________ и _______________________________
(Ф.И.О. потерпевшего) (Ф.И.О. лица, привлекаемого к ответственности)
не состоялось в связи с _______________________.
(указать причины)
На основании вышеизложенного и в соответствии со ст. ст. 20, 22, 144, 147, 318, 319 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации
ПРОШУ:
1. Принять уголовное дело по обвинению ________________________________
(лицо, привлекаемое к уголовной ответственности)
в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 116 Уголовного кодекса Российской Федерации, к производству.
2. Привлечь ___________________________________________________________
(лицо, привлекаемое к уголовной ответственности)
к уголовной ответственности, предусмотренной ч. 1 ст. 116 Уголовного кодекса Российской Федерации.
Приложения:
1. Копия заявления для лица, в отношении которого возбуждается уголовное дело частного обвинения.
2. Документы, подтверждающие факт и обстоятельства совершенного преступления.
3. Доверенность представителя от «___»__________ ____ г. № _____ (если заявление подписывается представителем потерпевшего).
(Вариант, если заявление подается близким родственником в случае смерти потерпевшего:
3. Документы, подтверждающие право заявителя на подачу заявления.
4. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.
«___»____________ ___ г.
Заявитель (представитель):
________________/________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Информация для сведения:
<1> В случае смерти потерпевшего уголовное дело возбуждается путем подачи заявления его близким родственником.
<2> Уголовные дела о преступлениях, предусмотренных ч. 1 ст. 115, ч. 1 ст. 116 УК РФ, подлежат прекращению в связи с примирением потерпевшего с обвиняемым. Примирение допускается до удаления суда в совещательную комнату для постановления приговора.